胃がんの診断

「がん」ができたところに潰瘍（かいよう）や胃炎があったりすると痛みを感じることがありますが、ほとんどの場合、症状がありません。
早期がんで見つかれば、内視鏡（胃カメラ）で「がん」を切除するだけで治すことが可能な場合もあります。早期胃がんの場合はバリウムによるX線検査よりも内視鏡検査でみつかることが多いので、年に一回は内視鏡検査を受けることが勧められています。

胃がんの進行度（ステージ）

胃がんは胃の壁伝いに広がるばかりでなく、周囲のリンパ管や血管からリンパ流や血流に乗って胃から離れた場所に散らばっていきます。これを医学的に「転移」と呼んでいます。一般に、胃がんの進行度は、胃壁におけるがんの深さ（壁深達度）、およびリンパ節やほかの臓器への転移の状態に基づいたステージ分類で評価されます。内視鏡検査、バリウム検査、CT検査などで胃がんの進行度（ステージ）が決定し、進行度に基づいた治療方法が決められます。

胃がんの治療

どこの施設においても科学的根拠（エビデンス）にもとづいた治療ができるように日本胃がん学会で「胃がん治療ガイドライン」が作成されており、それに従った治療が推奨されます。
胃がんの治療法は主に、① 内視鏡手術（胃カメラを用いての治療）、② 外科手術（腹腔鏡手術・開腹手術）、③ 抗がん剤治療（化学療法）の3つに分かれています。

① 内視鏡手術
がんを内視鏡（胃カメラ）下で切除して治療する方法です。胃カメラの先から電気メスを出して病変を削り取ります。（ESD=内視鏡的粘膜下層剥離術といいます。）がんのタイプ、大きさ、深達度（がんがどのくらいの深さまで進んでいるか）、などで内視鏡手術を行うことができるか否かが決まります。入院での治療となりますが、治療中は静脈麻酔を行うため、痛みや不快感も少ないです。 切り取った組織は病理検査を行い、「がん」を全て切除できたかどうかを判定します。病理検査の結果によっては外科手術による追加治療が必要になることがあります。

② 外科手術
手術療法は内視鏡治療の適応とならない胃がんにおける標準治療です。
定型手術：「2／3以上の胃の切除と第2群までのリンパ節を取り除くD2郭清（リンパ節をその周りの脂肪組織などと一括して取り除く）を行う方法」です。多くの場合、胃の出口の方を切除します（幽門側胃切除術）が、胃がんが胃の入り口の方まで広がっている時には、胃を全部切除（胃全摘術）します。

縮小手術・腹腔鏡手術
病変が胃の入り口に近い場合には入口の方のみを切除する（噴門側胃切除といいます）こともあります。　また早期の胃がんやリンパ節転移がないと思われる胃がんで開腹手術と同等かそれ以上の効果が期待できる場合には、腹腔鏡を用いた傷の小さい低侵襲手術（腹腔鏡下手術）を行います。

■手術後の傷あと

腹腔鏡下手術・ロボット支援下手術

腹腔内(腹腔:お腹の壁と臓器との間の空間)に炭酸ガスを入れてお腹を膨らませ、「おへそ」の傷から細い高性能カメラ(腹腔鏡)を挿入します。そして同時に手術操作に用いる器具を挿入するために、5～10ミリの小さな穴を左右に合計4－5か所開けます。お腹のなかの様子を腹腔鏡でテレビモニターに映し出し、テレビモニターを見ながら胃や周囲のリンパ節の切除を行います。

③ 化学療法

食道は、喉（のど）と胃とをつなぐ長さ約30cmの管状の臓器で、「食道がん」はその内側にある粘膜の上皮から発生します。食道がんの罹患率は人口の高齢化とともに増加しています。年齢別にみると40歳代後半以降に増加し始める傾向にあり、女性よりも男性で約2倍多くなっています。
発生の危険因子としては、扁平上皮がんでは喫煙と飲酒が相乗的に作用してリスクが高くなることが指摘されています。また飲食物がリスクを上昇させるという研究結果も多く報告されています。腺がんでは肥満や逆流性食道炎でリスクが高くなるとされています。
日本では、食道がんの90%以上が扁平上皮がんですが、欧米では、腺がんが多く、その殆どは胃の近くの食道下部に発生します。日本でも生活習慣などの欧米化により、食道下部の腺がんが増えています。
症状としては初期症状がなく、検診や人間ドックのときに発見されることが20%近くありますが、食べ物を飲み込んだときに胸の奥が痛む、熱いものを飲み込んだときにしみる、食道で食べ物がつかえる、体重が減少する、胸や背中が痛む、むせるような咳や血痰がでる、声がかすれるなどがあります。

診断と治療

上部消化管造影検査、上部消化管内視鏡検査、CT検査、PET-CT検査などで食道がんの進行度（ステージ）が決定し、進行度に基づいた治療方法が決められます。治療には大きく分けて内視鏡治療、手術治療、放射線治療、化学療法の４つがあり、患者さんの希望や年齢、合併症、病気の特性などを考慮しながら、治療法を決定します。当院では、外科、消化器内科、放射線（診断・治療）科、歯科口腔外科、リハビリテーション科が協力してチーム医療で食道がんの診断・治療を行っています。

1)　内視鏡治療

内視鏡的粘膜切除術（EMR）は、内視鏡でみながら、食道の内側から「粘膜内のがん」を切り取る方法で０期とⅠ期の一部が対症となります。内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）は、病変の下層部に薬剤を注入しながら病変を電気メスで徐々にはぎ取る方法です。　いずれも切除した組織の病理検査の結果、とりきれなかった部分があったり、リンパ節転移の可能性が高いと判断された場合は、追加手術や放射線治療、化学放射線療法が必要になります。

2）放射線治療

3)　手術（外科治療）

食道がんでは、手術が最も一般的な治療で、病巣とともにリンパ節を含む周囲の組織を切除します（リンパ節郭清）。
食道を切除した後には、食事がとることができるように胃や腸などを用いて再建します。がんの発生する食道の部位によって選択される手術術式が異なりますが、胸部食道癌の手術では、頸部・胸部・腹部の３領域のリンパ節を郭清することがあり、侵襲が大きく体に負担の大きな手術となります。近年では、胸腔鏡や腹腔鏡を用いた傷の小さい手術をできるだけ導入しています。

4)　化学療法

数種類の抗がん剤や免疫チェックポイント阻害剤を使用しますが、化学療法単独で根治できる可能性は低く、現時点では外科手術の補助療法か、あるいは外科治療の適応とはならない進行例に対する姑息治療という位置づけで行われています。

5)　姑息治療

“がん”によって食道が狭くなったために食事が通りにくくなった場合には、金属の網でできた筒状のステントを食道の中に入れたりして、食べ物が通るようにすることがあります。
またお腹から直接胃に栄養物を入れるための管(胃ろう)を入れたり、点滴で栄養管理を行ったりすることもあります。

• 胃の粘膜下腫瘍（SMT）のうち代表的な腫瘍がGIST（消化管間質腫瘍）です。
• GISTは、Gastrointestinal stromal tumorの略で、胃や腸などの消化管の内側の粘膜の下で発育する腫瘍です。粘膜の下の筋層にある「カハール介在細胞」の前駆細胞（カハール介在細胞の元になる細胞）が異常に増殖し、腫瘍化するまれな病気です。発生部位は胃が60～70％と最も多く、小腸は20～30％、大腸と食道は約5％とされています。
• 治療は外科的手術が標準であり、可能な限り腹腔鏡を用いて胃を部分的に切除します。噴門部や幽門部に近いGISTは、内視鏡と腹腔鏡を協同させて、機能温存を目指した手術（LECS）を行っています。
• 全身に転移している場合や手術の結果で再発のリスクの高いGISTには、化学療法（グリベック、スーテント、レゴラフェニブ）を行います。他の研究施設と協力してGISTの遺伝子解析を行い、最適な治療を心がけています。

胃粘膜下腫瘍（SMT）の治療アルゴリズム（GIST診療ガイドラインより）
※SMT：粘膜下腫瘍、EUS：超音波内視鏡検査、FNAB：穿刺吸引細胞診

原著、総説、著書