氏名、住所、健康保険証、各種医療券等に変更があった場合は、速やかに1階3番の保険証確認窓口へお知らせください。

診察券の再発行は、1階1番の初診受付にお申し出ください。

※紛失による再発行は手数料110円がかかります。

診断書、証明書等の作成をお申し込みされる方へのご案内です。

お申し込み方法

文書作成お申し込みに必要なものをご用意の上、１階9番の書類窓口へお越しください。
受付期間　平日8:30～17:00（土日祝日、及び12月29日～1月3日は休業日）

• 電話、郵送でのお申し込みは受け付けておりません。

文書作成お申し込み時に必要なもの

ご本人さまがお申し込みされるとき
• 診察券
• 診断書、証明書等の指定様式
ご本人以外の方がお申し込みされるとき
• 患者さんの診察券コピー
• 診断書、証明書等の指定様式
• 委任状の原本
• 申込者の写真付き身分証明書（運転免許証など）
• 患者さんが亡くなられた場合は、患者さんと申込者が記載されている除籍謄本の写し

文書作成にかかる期間

• 文書の完成には、お申し込みから２週間程度かかります。また、担当医師の都合により遅れる場合もございますので、ご了承ください。
• 文書受取り予定日はあくまでも目安のご案内となります。
• 文書の作成が完了しましたら担当者よりご連絡します。

• 年末年始及び長期連休にかかる場合は、通常より時間を要しますのでご了承ください。

文書受取り方法

1階9番の書類窓口で、文書作成のお申し込み時にお渡ししている「お預かり書」をご提出ください。
受付期間　平日8:30～17:00（土日祝日、及び12月29日～1月3日は休業日）

文書料金一覧（消費税込）

個人情報の保護に関する法律に基づき、診療録（カルテ）等の開示を行っています。

診療録等の開示は原則患者さんご本人のみとなりますが、ご本人が亡くなられた場合等、特例で提供できる場合もありますので、詳しくは医事課までお問い合わせください。

医師面談について

生命保険会社及び損害保険会社関係の方の、当院医師および歯科医師に対する面談についてご案内します。
※面談内容は要約していただき30分以内に終了するようにお願いします。（面談時間を厳守できない場合は、お断りさせていただくことがございます。）

面談のお申し込みについて

• 委託会社の方は
  こちらをクリック
• 保険会社の方は
  こちらをクリック

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【面談時に必要なもの】

• 同意書
• 委任状

面談日時等の連絡について

面談時間　平日9:00～17:00（土日祝日、及び12月29日～1月3日は休業日）

医師と日程調整の上、候補日を提示させていただきます。面談日が決まりましたら、改めてメールにてお知らせいたします。

面談日当日について

• 総合案内へお声がけください。
• 身分証明書等の会社名が確認できるもののご提示と同意書、委任状のご提出をお願いします。（提出物に不備があった場合は、面談を実施できません。）

面談料のお支払いについて

• 面談が終わりましたら、1階10番の支払窓口にてご精算ください。
• 面談料は30分以内1回5,500円（税込）です。
• 医師の都合により医療照会のご案内となった場合は、回答書料1通4,400円（税込）です。

画像・検査資料提供について

画像・検査資料提供のお申し込みについて

• 委託会社の方は
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• 保険会社の方は
  こちらをクリック

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同意書・委任状について

※同意書・委任状は、作成日より6か月以内のものに限り有効です。（その期間に申請等を受けた後は、その事案が完結するまで有効とします。）

同意書について

• 同意書は原本をご用意ください。
• 同意者がご本人以外の場合、ご署名いただけない理由を必ず明記してください。

委任状について

• 生命保険会社及び損害保険会社から各種委託を受けた会社の方はご提出ください。
• その他、当院が必要と判断した場合は当院指定の委任状のご提出が必要となります。

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お問い合わせ先	医事課：072-272-5858（直通）